PHỤ
LỤC IV
MẪU BÁO CÁO
NHANH TAI NẠN LAO ĐỘNG ĐỐI VỚI NGƯỜI LAO ĐỘNG LÀM VIỆC KHÔNG THEO HỢP ĐỒNG LAO ĐỘNG
(Kèm theo Nghị định số 39/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ)
(Kèm theo Nghị định số 39/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ)
ỦY
BAN NHÂN DÂN XÃ/PHƯỜNG....
------- |
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- |
.....................,
ngày …. tháng …. năm ….
|
Kính gửi:
|
- Thanh
tra Sở Lao động - Thương binh và Xã hội .....................
- Công an huyện ........................................................................... |
1. Thông tin xã/phường:
- Xã/phường nơi xảy ra
tai nạn: .......................................................................................................
- Địa chỉ: ........................................................................................................................................
- Điện thoại: ............................................................ ;
Fax: .............................................................. ;
2. Thông
tin vụ tai nạn lao động
- Thời gian xảy ra tai nạn lao động; Giờ ..... phút
..... ngày ..... tháng ..... năm .....
- Nơi xảy ra tai nạn lao
động: ..........................................................................................................
3. Sơ lược thông tin nạn nhân
- Họ và tên: ............................................................ Nam/Nữ: .......................................................
- Ngày tháng năm sinh: ....................................................................................................................
4. Sơ bộ diễn biến vụ tai nạn lao động:
5. Tình trạng thương tích của nạn nhân:
Nơi nhận:
- Như trên; - Lưu: VT. |
TM.
ỦY BAN NHÂN DÂN
CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu) |
0 comments:
Đăng nhận xét